Osteomyelit

BAKGRUND

Osteomyelit är inflammation, av ben och benmärg. Den kan antingen vara utlöst av en infektion eller av okänd orsak. Teorier som finns är en kombination av autoinflammatorisk sjuka och predisponerande faktorer såsom nedsatt blodförsörjning till mandibeln. Osteomyelit kan finnas i alla ben i kroppen och kan vara uni- eller multifokalt. Det finns flera olika klassifikationssystem och många olika benämningar för osteomyelit i käken. Detta faktablad bygger på ”The Zürich Classification System” som lades fram av Baltensperger et al 2010 (1) och är idag det vanligaste sättet att dela upp sjukdomen. Enligt Baltensperger et al kan man dela in käkosteomyelit i tre olika grupper; primär kronisk osteomyelit, sekundär akut osteomyelit och sekundär kronisk osteomyelit.

Primär kronisk osteomyelit (PCO) i käken är när man ej finner yttre orsak till inflammationen. Det är alltså ett icke-bakteriellt, kroniskt inflammatoriskt tillstånd och har flera andra namn i litteraturen (Garrés osteomyelit, ”DSO” (diffus sklerotiserande osteomyelit), ”CNO” (Chronic Nonbacterial Osteomyelitis) m fl.). Den kan drabba enbart käken eller finnas i flera skelettdelar samtidigt. Den kan också vara del i ett syndrom. Till exempel kan tillstånden “SAPHO (Synovitis, Acne, Pustulosis, Hyperostosis and Osteitis) syndrom”, ”CRMO” (Chronic Recurrent Multifocal Osteomyelitis), Majeed syndrom och cherubism uppvisa osteomyelit i käken. Etiologin till PCO är okänd och på grund av dess ovanliga natur finns endast case reports/case series publicerade i litteraturen. Det förefaller vara en överrepresentation av unga individer (yngre än 20) som får detta samt en topp i 50-årsåldern. (2)

Sekundär osteomyelit är inducerad av en yttre orsak såsom dental infektion, käkbensnekros, tidigare trauma/kirurgi, främmande kropp, patologiskt tandanlag eller annan yttre orsak. Den sekundära osteomyeliten kan delas in akut och kronisk beroende på när i förloppet det är. Den akuta formen övergår så småningom i den kroniska formen när man har symtom i mer än fyra veckor. Sekundär akut och kronisk osteomyelit förefaller drabba män oftare än kvinnor (män: kvinnor 1:1–3:1). Det finns rapporterat i alla åldersgrupper med en medelålder på 43–44 år vid insjuknande. (2)

SYMTOM

Primär kronisk osteomyelit

• Svullnad och smärta som går i skov
• Trismus
• Opåverkat allmäntillstånd
• Normala leukocyter, eventuellt en diskret höjning av CRP
• Avsaknad av fistulering, pus, sekvestrar

UTREDNING

Anamnes

En noggrann anamnes avseende patientens övriga sjukdomshistoria och aktuell medicinering är en viktig del i diagnostiken. Likaså nyligen genomgångna tandbehandlingar samt hur symtomen och sjukdomen började.

Status

Vid misstanke om käkosteomyelit skall remiss till käkkirurgisk klinik författas för utredning. Patienten bedöms då avseende allmänt hälsostatus med blodprover (t ex blodstatus, CRP, SR) och lokalstatus i käke/munhåla. Patienter med sekundär osteomyelit kommer med svullnad och kan även ha rodnad på hud och fistlar som tömmer sig på pus antingen i munnen eller ut på huden. Ofta finns sjuka tänder eller spår av tidigare tandbehandling/kirurgi i munhålan. Vid närvaro av pus tas bakterieodling vid första besöket. Patienter med primär kronisk osteomyelit uppvisar en diffus svullnad i mjukvävnaden, ofta synlig utifrån, men har inga andra infektionstecken, dvs det saknas infektionsfoci i munhålan och det är en avsaknad av pus och fistlar. Oavsett typ tas biopsier av käkbenet samt i vissa fall bakterieodling från käkbenet för att bekräfta diagnosen, klassificera osteomyeliten och utesluta dysplasi.

Radiologi

Datortomografi (CT) (ibland med i.v. kontrast) och i vissa fall magnetresonanstomografi (MRT) tas för att bekräfta diagnosen. Då man finner en yttre orsak till inflammationen, t ex en odontogen infektion är sannolikheten mycket liten att det finns osteomyelit i andra ben i kroppen och då görs ingen helkroppsutredning. Men i fall av primär kronisk osteomyelit sker även en helkroppsscintigrafi eller MRT helkropp för att utesluta inflammation i annan skelettlokal.

Primär kronisk osteomyelit

Bild 1: CT som visar kraftig periostal benpålagring över höger corpus och ramus mandibulae med framförallt sklerotiska områden och avsaknad av bensekvestrering typiskt radiologiskt utseende för PCO.

Bild 2: Helkroppsscintigrafi visar ökat upptag/metabolism i tillväxtzoner i skelettet normalt för åldern samt på denna patient i vänster corpus mandibulae och som går över medellinjen. (Vänster bild är framifrån, höger bild bakifrån).

Sekundär akut osteomyelit

Bild 3: CT som visar en akut sekundär osteomyelit med osteolytiska områden med påverkad mjukvävnad med pus och gas samt påverkade tänder.

Bild 4: Samma patient två månader senare som visar progress av sekundär osteomyelit med kraftig osteolys och stora bensekvestrar.

BEHANDLING

Akut

Primär kronisk osteomyelit

Vid primär kronisk osteomyelit saknas symtom på infektion (ingen feber, ej sänkt AT, ingen lokalstatus som indikerar infektion) och då rekommenderas i första hand ibuprofen:

• >12år: 400-600 mg x 3
• <12 år: enligt vikt
  
  

Sekundär osteomyelit

Den sekundär akuta osteomyeliten presenterar sig som en kraftigare tandinfektion med svullnad, rodnad, trismus och i många fall pustömning. I vissa fall krävs sjukhusvård med intravenös antibiotika i det akuta skedet. Om patient söker med tecken på infektion, dvs feber, sänkt allmäntillstånd, pus/abscess är behandling med antibiotika samt adekvat smärtstillande första åtgärd samt eventuellt dränage av abscess:

• Fenoximetylpenicillin 1,6 gram x 3 + Metronidazole 400 mg x 3
• Klindamycin 300 mg x 3 vid pc-allergi

För samtliga fall av osteomyelit skrivs remiss till käkkirurgisk klinik för vidare handläggning.

Kausal/Långsiktig

Vid primär kronisk osteomyelit är behandlingen att symtomlindra eftersom någon vedertagen behandling saknas. I litteraturen rekommenderas NSAID eller systemisk kortison vid terapisvikt (3), antiresorptiv medicinering (4), tryckkammarbehandling (5), kirurgisk dekortikering eller resektion (6, 7) som alternativ till behandling. Kirurgisk dekortikering har visat sig temporärt symptomlindra men besvären brukar återkomma inom 12 månader (8). Bäst resultat har man nu sett vara behandling med antiresorptiv medicin (8) Det finns dock beskrivet att symtomen brukar klinga av efter ett par år oavsett behandling. (1, 8, 9)

Vid sekundär osteomyelit skall behandlingen inriktas på att åtgärda orsaken. Det krävs ofta långtidsbehandling med antibiotika upp till sex månader efter odlingssvar alternativt empirisk antibiotika (samma som i akuta skedet) tillsammans med kirurgisk debridering av infektiös vävnad och avlägsnande av orsakande tand, käkben, främmande kropp eller liknande. I vissa fall kan man överväga kirurgisk dekortikering för att öka blodförsörjningen till det annars väldigt sklerotiska benet.

DIFFERENTIALDIAGNOSER

Differentialdiagnoser man skall överväga vid diagnostik är de samma för både den primära och sekundära formen och inkluderar:

• Läkemedelsinducerad käkbensnekros
• Osteoradionekros
• Fibrös dysplasi
• Skelettal neoplasi

NATIONELLA RIKTLINJER

Det finns inga nationella riktlinjer för behandling av käkosteomyelit, ofta har varje käkkirurgisk klinik sina lokala riktlinjer.

PROGNOS

Det finns idag inga siffror för prognosen att bli symtomfri från primär kronisk osteomyelit. Vid behandling med antiresorptiv medicin är lyckandefrekvensen lite mer än 50% (8).  Prognosen för att bli symtomfri från en sekundär osteomyelit varierar mellan 22–90% (9, 10). Det föreligger således en väldigt stor diskrepans i utfallsmått och vad man bedömer som lyckat resultat. 

REFERENSER

1. Baltensperger M, Eyrich G. Osteomyelitis of the Jaws. Berlin and Heidelberg: Springer-Verlag GmbH & Co; 2010.
2. Baltensperger M, Gratz K, Bruder E, Lebeda R, Makek M, Eyrich G. Is primary chronic osteomyelitis a uniform disease? Proposal of a classification based on a retrospective analysis of patients treated in the past 30 years. J Craniomaxillofac Surg. 2004;32(1):43-50.
3. Berglund C, Ekstromer K, Abtahi J. Primary Chronic Osteomyelitis of the Jaws in Children: An Update on Pathophysiology, Radiological Findings, Treatment Strategies, and Prospective Analysis of Two Cases. Case Rep Dent. 2015;2015.
4. Gaal A, Basiaga ML, Zhao Y, Egbert M. Pediatric chronic nonbacterial osteomyelitis of the mandible: Seattle Children’s hospital 22-patient experience. Pediatr Rheumatol Online J. 2020;18(1):4.
5. Lentrodt S, Lentrodt J, Kubler N, Modder U. Hyperbaric oxygen for adjuvant therapy for chronically recurrent mandibular osteomyelitis in childhood and adolescence. J Oral Maxillofac Surg. 2007;65(2):186-91.
6. Bolognesi F, Tarsitano A, Cicciu M, Marchetti C, Bianchi A, Crimi S. Surgical Management of Primary Chronic Osteomyelitis of the Jaws: The Use of Computer-Aided-Design/Computer-Aided Manufacturing Technology for Segmental Mandibular Resection. J Craniofac Surg. 2020;31(2):e156-e61.
7. Bevin CR, Inwards CY, Keller EE. Surgical management of primary chronic osteomyelitis: a long-term retrospective analysis. J Oral Maxillofac Surg. 2008;66(10):2073-85.
8. van de Meent MM, Pichardo SEC, Appelman-Dijkstra NM, van Merkesteyn JPR. Outcome of different treatments for chronic diffuse sclerosing osteomyelitis of the mandible: a systematic review of published papers. Br J Oral Maxillofac Surg. 2020.
9. Andre CV, Khonsari RH, Ernenwein D, Goudot P, Ruhin B. Osteomyelitis of the jaws: A retrospective series of 40 patients. J Stomatol Oral Maxillofac Surg. 2017;118(5):261-4.
10. Haeffs TH, Scott CA, Campbell TH, Chen Y, August M. Acute and Chronic Suppurative Osteomyelitis of the Jaws: A 10-Year Review and Assessment of Treatment Outcome. J Oral Maxillofac Surg. 2018;76(12):2551-8.