Visdomstand, retinerad

BAKGRUND

Tredje molaren, eller visdomstanden, erupterar vanligtvis runt 20 års ålder. Frambrottet kan vara fullständigt eller partiellt, men visdomstanden kan också bli kvar i käkbenet.
När en fullständig eruption av tanden uteblir trots fullt utvecklade rötter, benämns tanden retinerad.

Prevalens

Förekomsten av visdomständer i den svenska befolkningen är inte helt klarlagd.
I en äldre studie av Hugoson och Kugelberg från 1988, hade 1/3 av 693 individer mellan 15-80 år alla 4 visdomständerna, och 1/3 saknade samtliga. Retentionsgraden var högre hos kvinnor (44 % jämfört med 30 % hos män).

SYMTOM

Retinerade visdomständer är ofta symtomfria. Patologiska förändringar kan dock förekomma hos, eller i anslutning till, retinerade visdomständer.

Vanligast är:

• Perikoronit: lokal inflammation runt visdomstanden (10–64 %)
• Karies (1,5-31 %)
• Karies/resorption på andra molaren (2–5 %)
• Parodontala problem (1-5 %)
• Follikulärcysta (1–5 %)

Vid dessa fall kan kirurgisk extraktion bli aktuell.

Perikoronit

Perikoronit är ett inflammatoriskt tillstånd i mjukvävnader runt en tand under eruption. I de flesta fall har tillståndet en infektiös orsak.

Om processen är avgränsad kan antibakteriell sköljning med klorhexidin 0,1 % eller spolning med fysiologisk koksalt under det svullna tandköttet vara tillräckligt för att behandla tillståndet.
I händelse av lokal abscessbildning ska denna dräneras.

Traumatisk påbitning av den retinerade underkäksvisdomstanden kan förekomma om motsvarande överkäksvisdomstand är elongerad. I dessa fall bör överkäksvisdomstanden också extraheras.

Om allmänna symtom såsom feber, trötthet och aptitlöshet, samt spridning till angränsande vävnader förekommer, ska antibiotika ges. Det är också viktigt att smärtstillande förskrivs.
Förstahandspreparat vid systemisk antibiotikabehandling är fenoximetylpenicillin (V-pc).
Vid överkänslighet mot penicillin rekommenderas klindamycin.
I dessa fall är det lämpligt att extraktion utförs under pågående antibiotikabehandling.
Antibiotikabehandling av odontogena infektioner

Svåra och återkommande perikoroniter är indikation för kirurgiskt avlägsnande efter att den akuta fasen är upphävd.
En rekommendation som ofta ges är att patienten ska vara symtomfri i 14 dagar innan operativ extraktion är aktuell.

Rekommendation

Nationella riktlinjer beträffande extraktion av retinerade visdomständer saknas.

Det föreligger dock konsensus om att symtomfria visdomständer utan patologiska förändringar inte ska extraheras. Den retinerade visdomstanden bör följas regelbundet hos ordinarie tandläkare kliniskt. Behovet av röntgenkontroll bör individuellt anpassas.

Profylaktisk borttagning av retinerade visdomständer vid vissa medicinska tillstånd som t ex blodsjukdomar, inför radio- och kemoterapi, och i samband med organtransplantation bör utföras på specialistklinik.

BEHANDLING

1. Operativ extraktion

Överkäksmolarer

Ett enkelt gingivalrandsnitt är oftast tillräckligt för en god åtkomst till överkäksmolarer. I mer komplicerade fall kan man lägga ett avlastningssnitt vestibulärt.

Överkäksmolarer kräver sällan delning, det täckande benet är oftast tunt.
Om ben behöver avlägsnas räcker det oftast med att detta utförs buckalt om tanden, varpå tanden kan extraheras med hävel eller tång.
Vid distalböjda rötter brukar det gå bra att extrahera med hävel.
Vid ett rakt rotpaket och vertikal position bör extraktionen ske i buckal riktning med tång för att undvika fraktur av tuberpartiet.

Efter spolning med fysiologisk koksaltlösning återsutureras lambån.

Positivt valsalvas test är en indikation på att det finns en oroantral kommunikation (öppning in till bihålan) vilken kräver tät suturering, ibland även så kallad Rehrmannplastik för att försluta alveolen tätt.
Näsdroppar och antibiotika (om infektion) är då viktigt i efterförloppet, liksom information till patienten om att inte kväva nysningar, fräsa i näsduk, etc.

Underkäksmolarer

För kirurgisk extraktion av underkäksmolarer använder man oftast ett gingivalrandsnitt fram till andra eller första molaren med ett avlastningsnitt mot ramus mandibules framkant (se bildserie nedan).

Med raspatorium läggs en mucoperiosteal lambå upp buckalt och distobuckalt.

Ben bortborras med ett rundborr eller piezoteknik under riklig spolning med fysiologisk koksaltlösning.
Beroende på tandens anatomi och läge kan delning av tanden bli aktuell.
Är tanden kraftigt tippad delas först kronan från rotdelen och avlägsnas. Rotpaketet kan härefter avlägsnas. Föreligger böjda rötter får dessa delas i furkaturen.

Noggrann och riklig spolning med fysiologisk koksaltlösning är viktig för att avlägsna allt debris.
Cystavävnad eller granulationsvävnad i anslutning till tanden avlägsnas och bör skickas för histopatologisk analys.

Återsuturering av lambån och kompression är sista steget i det kirurgiska avlägsnandet.

2. Operativ koronektomi

En indikation för partiell tandborttagning, s k koronektomi, kan finnas vid en förhöjd risk för skada på n. alveolaris inferior. I dessa fall tas krondelen bort och rotdelen sänks sedan några mm under benkanten med borr.
En förutsättning för koronektomi är avsaknad av periapikal patologi runt visdomstanden.

KOMPLIKATIONER

Även om allvarliga infektionskomplikationer och blödning har rapporterats så är komplikationer efter visdomstandkirurgi vanligtvis få och lindriga.
I litteraturen varierar den totala komplikationsfrekvensen mellan 5–36 %.
Frekvensen postoperativa infektioner varierar mellan 0,5-3 %, och frekvensen av nervpåverkan varierar mellan 0,5-1,5 %.

Bland de vanligaste komplikationerna kan alveolit (dry socket) nämnas. Tillståndet karakteriseras av en intensiv smärta och dålig lukt som uppkommer 3-5 dagar postoperativt. Infektionssymtom såsom feber och svullnad saknas.

Behandling bör bestå av riklig spolning av alveolen med fysiologisk koksaltlösning samt applicering av en tamponad indränkt i Terracortril med Polymyxin B-salva blandat med Xylocain-salva 5 %. Tamponaden packas löst i alveolen. God smärtstillande medicinering föreskrivs.

BILDSERIE

Bild 1. Retinerad visdomstand i underkäken med kliniska tecken på perikoronit

Bild 2. Lokalanestesi: Blockad av n. alveolaris inferior, n. lingualis och n. buccalis är rekommenderbart

Bild 3. Snittföringen

Bild 4. En muccoperiosteal lambå fälls upp

Bild 5. Osteoektomi: tanden friläggs

Bild 6. Visdomstanden hävlas ut. En delning mellan kronan och rotpaketet och/eller mellan rötterna måste ibland utföras innan tanden kan plockas ut

Bild 7. Lambån återsutureras

NATIONELLA RIKTLINJER 2021

Referenser

The prevalence of third molars in a Swedish population. An epidemiological study. A. Hugoson and SF. Kugelberg. Community Dent Health, 1988, Jun:5(2): 121-38

Guidance on the extraction of wisdom teeth, National Institute for Clinical Excellence, NHS, UK, 2000

Removal of impacted wisdom teeth, F. Suska, G. Kjeller, A. Molander, O. Samuelsson, T. Svanberg, A. Liljegren. HTA – report, 2010:30

Coronectomy vs. Total Removal for Third Molar Extraction: A Systematic Review, H. Long, Y, Zhou, L. Liao, U. Pyakurel, Y. Wang, W. Lai. J of Dental Research, 2012, 91 (7), 659-665

Interventions for treating asymptomatic impacted wisdom teeth in adolescents and adults. DTG Mettes, H Ghaeminia, NMEL Nienhuijs, J. Perry, WJM van der Sanden, A. Plasschaert, The Cochrane Collaboration, 2012

Is There Pathology associated with Asymptomatic Third Molars. R. Marciani, J Oral Maxillofac Surg, 2012, 70, 15-19

Surgical Management of Third Molars. Tara Renton. In Oral and Maxillofacial Surgery, ed. Lars Andersson, Karl-Erik Kahnberg and M. Anthony Pogrel