Käkledsfrakturer

SERIE OM ANSIKTSFRAKTURER

Detta faktablad är en av fyra i serien om ansiktsfrakturer. Läs mer om de andra frakturtyperna här:

Mandibelfrakturer

Mellanansiktsfrakturer – Le Fort frakturer

Övre- och mellansiktsfrakturer

BAKGRUND

En grundläggande filosofi och mål vid all frakturbehandling är att återskapa korrekt anatomiskt läge i området för frakturen. Behandling av frakturer på käkleden är dock ett kontroversiellt ämne inom ansiktstraumatologin. Kontroversen besår i huvudsak av huruvida frakturtypen skall behandlas slutet (konservativt alt. funktionellt) eller öppet (kirurgiskt).

Frakturtypen är komplex, där bettets funktion såväl som käkledens funktion måste beaktas vid val av terapi. Fraktur av ledhuvudet (caput mandibulae) behandlas vid de allra flesta instanser konservativt/funktionellt även om allt fler studier visar på lovande resultat även vid kirurgisk behandling av denna frakturtyp. Den vetenskapliga litteraturen inom området är omfattande men delad.

Valet av behandling bör baseras på patientens individuella förutsättningar där adekvat röntgen och framför allt den kliniska undersökningen blir vägledande.

Barn (<12 år) oavsett frakturtyp behandlas alltid konservativt.

Epidemiologi

Käkleds frakturer tillhör en av de vanligaste frakturtyperna inom ansiktstraumatologin. I mandibeln utgör käkledsfrakturer drygt 35-40% av frakturerna. Trafikolyckor, misshandel, fallolyckor samt idrottsrelaterade olyckor står i tur och ordning för de vanligaste orsakerna till käkledsfrakturer.

DIAGNOS/KLASSIFICERING

Vid käkledsfrakturer krävs alltid DT med tunna skikt samt 3D reformationer som är ett viktigt hjälpmedel för att på bästa sätt bilda sig en uppfattning om fraktursystemet

AO (Arbeitsgemeinschaft für Osteosyntesen Fragen) klassificering är enkel och överskådlig och kan användas vad gäller frakturnivå. Andra klassificeringar förekommer:

• Kaput fraktur
• Kollum fraktur (Kan vidare delas in i ’’hög’’ samt ’’låg’’ beroende på nivå)
• Subkondylär fraktur

Symptom

Vid klinisk undersökning bör man beakta följande:

• Smärta
• Ekkymos/hematom preaurikulärt
• Sensibilitet n.trigeminus
• Motorik n.facialis vid samtidig mjukdelsskada
• Hematom bakom mastoid (Battle’s sign)
• Öron: rift i hörselgång, blödning
• Intraoral undersökning: ocklusionsstörning

BEHANDLING

Indikation för kirurgi

Följande faktorer bör beaktas vid beslut om en fraktur skall behandlas öppen eller sluten:

• Frakturens lokalisation
• Ramus förkortning
• Vinkling av fragment
• Dislokation av fragment ur fossa
• Fragmenteringsmönster
• Samtidig förekomst av annan mandibel fraktur
• Patientens tandstatus (främst antal tänder) och ocklusion
• Samtidig förekomst av andra ansiktsskador
• Främmande föremål i käkleden
• Patientens kooperationsförmåga

OBS! Kirurgisk behandling av käkledsfrakturer kan i regel göras inom 1-2 veckor och endast  mycket sällsynta fall (t.ex penetration av ledhuvud till mellersta skallgropen) utgör akut indikation för kirurgi.

Sluten behandling

En felställning av ledhuvudet kan således accepteras förutsatt att man vid behandlingen ser till att en korrekt ocklusion upprätthålls under frakturläkningstiden. Observation (konservativ behandling) är endast indicerat i fall med ringa eller odislocerade frakturer hos koopererande patient. Patienten bör dock informeras om att ytterligare behandling kan komma att krävas.  Funktionell behandling är indicerat i fall där frakturen är ringa dislocerad och patienten samtidigt är adekvat betandad. Funktionell behandling innebär intermaxillär fixering med hjälp av erichbågar, eye-lets alternativt bondade krokar på tänder och styrande gummidrag.

Konservativt handlagd kollumfraktur

• Skonkost utan IMF: Skonkost och expektans med kontroller, kontroll inom 1 vecka och då påbörjande av lätt gapträning. Fortsatta kontroller planeras beroende på status vid första kontrollen.
• Funktionell behandling: Mandibeln kopplas till maxillan i korrekt ocklusion med gummidrag i 2-6 veckor utan hänsyn till fraktursegmentens läge. Skonkost ordineras.

Minst veckovisa kontroller till en vecka efter avlägsnande av IMF. Lätt käkrörelseträning och skonkost 1-2 veckor efter avlägsnande av IMF.

Fördelar

• Enkel behandling
• God behandlingseffekt
• Kostnadseffektiv

Nackdelar

• Kräver patientkooperation
• Olämplig vid missbruk och nedsatt autonomi.
• Inte möjlig vid omfattande tandförluster

Komplikationer/Sequlae

• Bettförändringar/ocklusionsförändringar
• Nedsatt gapförmåga
• Nedsatt protrusion samt laterotrusionsrörelser
• Deviation vid gapning
• Oljud från led
• Kvarstående smärta
• Ankylos

Öppen kirurgisk behandling med platt osteosyntes

Metoden innebär att det dislocerade kondylfragmentet genom kirurgisk friläggning reponeras anatomiskt och fixeras till underkäken. Beroende på frakturens nivå samt kirurgens preferens finns det 3 möjliga alternativ vid öppen behandling av en kondylfraktur.

• Vid subkondylära frakturer kan intraoral entré samt troakar användas med fördel vid fixering av fragmenten.
• Endoskopiskt assisterad kirurgi är förbehållet kollum samt subkondylära frakturer. Troakar alternativt vinklad borrmaskin samt skruvmejsel kan underlätta fixering av fragmenten.
• Extraoral entré nyttjas alltid vid caputfrakturer samt beroende på kirurgens preferens vid subkondylära samt kollumfrakturer.

Fördelar

Snabbare rehabilitering för patient

• Kan med fördel användas på patient med missbruksproblematik, nedsatt autonomi eller annan kooperationsproblematik.
• Vid stora tandförluster

Nackdelar

• En högre komplikationsfrekvens måste räknas med.
• Operatörs-och teknikkänslig

Antibiotikaprofylax

• Bensyl-pc 3 g (med tillägg av kloxacillin 2 g vid transkutana entréer) 30 minuter preoperativt, upprepas var 4:e timme vid lång operationstid
• Bensyl-pc och kloxacillin ersätts av klindamycin 600 mg vid PC-allergi typ

Komplikationer/sequlae

• Infektion
• Permanent skada på N.VII (<1%)
• Missprydande ärr
• Sialorre (Parotis fistel)
• Kvarstående smärta

Fallet nedan illustrerar retromandibulär entré och platt fixering:

Fraktur av ledhals med nästintill 90 graders vinkling och dislokation ur fossa

Retro-mandibulär friläggning, reponering och fixering av fraktur med 2 plattor

Postopertaiv DT visar återställd anatomi

UPPFÖLJNING

Postoperativ röntgen (lågdos DT) skall tas så snart som möjligt. Patienten bör följas upp efter en vecka för suturtagning och utvärdering av mjukvävnadsläkning. Ytterligare kontroller (1-2 st) kan bli nödvändiga beroende på utfall. Flytande/purékost ordineras under tiden. Gapträning med bitklämma kan ordineras vid första återbesöket med målet att uppnå 40 mm interincisalt 4 veckor postoperativt. Vid utebliven förbättring kan Therabite övervägas.
Slutkontroll bör ske 6 månader efter operation med röntgen för att säkerställa benig läkning av frakturen.

NATIONELLA RIKTLINJER 2022

Referenser

Li Y,Yang H, Han L. Open versus closed treatment for unilateral mandibular extra-capsular condylar fractures: A meta-analysis. J Craniomaxillofac Surg. 2019 Jul;47(7):1110-1119.

Berner T, Essig H, Schumann P, Blumer M, Lanzer M, Rücker M, Gander T. Closed versus open treatment of mandibular condylar process fractures: A meta-analysis of retrospective and prospective studies. J Craniomaxillofac Surg. 2015 Oct;43(8):1404-8.

Eckelt U, Schneider M, Erasmus F, Gerlach KL, Kuhlisch E, Loukota R, Rasse M, Schubert J, Terheyden H. Open versus closed treatment of fractures of the mandibular condylar process – a prospective randomized multi-centre study. J Craniomaxillofac Surg. 2006 Jul;34(5):306-14

Hammer B, Schier P, Prein J. Osteosynthesis of condylar neck fractures: a review of 30 patients. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery (1997)35, 288-291

Kempers, Quinn, Silverstein. Surgical Approaches to Mandibular Condylar Fractures: A Review. The Journal of Cranio-Maxillofacial Trauma. 1999;5(4):25-30

Ellis, Dean. Rigid fixation of mandibular condyle fractures. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1993;76:6-15

Ellis. Complications after mandibular condyle fractures. Int. J. Maxillofac. Surg. 1998;27:255-257

Ellis, Throckmorton. Treatment of Mandibular Condylar Process Fractures: Biological Considerations. American Assoc. of Oral & Maxillofac. Surgeons 2005 (115-134)

AO surgery reference