Mandibelfrakturer

SERIE OM ANSIKTSFRAKTURER

Detta faktablad är en av fyra i serien om ansiktsfrakturer. Läs mer om de andra frakturtyperna här:

Käkledsfrakturer

Mellanansiktsfrakturer – Le Fort frakturer

Övre- och mellansiktsfrakturer

BAKGRUND

Mandibeln är en kosmetiskt och funktionellt viktig struktur i ansiktsskelettet. Mandibeln utgör en del av ramen för ansiktet och fungerar även som en stötdämpare för slag mot huvudregionen. Hakan är en prominent punkt och frakturer i mandibeln är vanliga vid trafikolyckor, misshandel, fall, sportskador. De vanligaste frakturtyperna är kollumfrakturer och angulusfrakturer. Inte sällan förekommer en kombination av olika mandibelfrakturer, eller kombinerat med frakturer i mellanansiktet. Predilektionsställen är muskelfästen och områden där tandrötter skapar försvagande zoner.

Mandibelfrakturer indelas efter dess lokalisation:

• Kondyl-/kollumfrakturer
• Ramusfrakturer
• Processus coronoideus frakturer
• Angulusfrakturer
• Corpusfrakturer
• Parasymfysfrakturer
• Symfysfrakturer
• Alveolarutskottsfrakturer

Här avhandlas samtliga typer av mandibelfrakturer exklusive kondyl/kollum frakturer.

För dessa se separat faktablad:

Käkledsfrakturer

Epidemiologi

Mandibelfrakturer är betydligt vanligare bland män (77 %) jämfört med kvinnor (23 %). Vidare står mandibelfrakturer för drygt 80 % av alla käkfrakturer. Misshandel (40 %) samt trafikolyckor (29 %) står för de i särklass vanligaste orsakerna till mandibelfrakturer, tätt följd av trafikolyckor (29 %) samt fallolyckor (21 %). Idrott samt arbetsrelaterade orsaker står för drygt 8 % av mandibelfrakturerna. Skottskador utgör en liten del av mandibelfrakturerna i Sverige. Fördelning av mandibelfrakturer framgår av bilden nedan som visar att kondyl samt angulusfrakturer är överrepresenterade.

Diagnos/klassificering

En del enklare frakturer kan utredas med två projektioner (OPG + gapande PA) men CT/CBCT ansikte med tunna skikt är att föredra för bästa möjliga bilddiagnostik och vid behov 3D- reformatering. Frakturlinjer i bilden ovan representerar från vänster till höger kollum-, coronoideus-, angulus-, korpus-, alveolarutskotts-, parasymfys- samt symfysfraktur i mandibeln.

Symptom

Vid klinisk undersökning bör man beakta följande:

• Malocclusion
• Rörelseinskränkning, deviation vid gapning
• Sensibilitetsstörning motsvarande n.mandibularis utbredningsområde
• Palpationsömhet över frakturstället
• Rörliga tänder
• Hematom i munbotten/vestibulum oris

BEHANDLING

Indikation för kirurgi

Följande faktorer bör beaktas vid beslut om en fraktur skall behandlas öppen eller sluten:

• Graden av ocklusionsstörning
• Frakturens dislokationsgrad
• Frakturens lokalisation
• Utrymme för osteosyntesmaterial i fraktursegment
• Öppen fraktur som penetrerar slemhinna och/eller hud
• Komminut fraktur
• Substansförlust som orsakar större kontinuitetsdefekt
• Skadade tänder i frakturspalt
• Isolerad eller multipla frakturer inom mandibeln
• Samtidig förekomst av fraktur i mellanansiktet
• Patientens tandstatus
• Gravt atrofisk mandibel
• Patientens ålder
• Patientens allmäntillstånd och ev. medicinering och rökning
• Patientens kooperation vid ev icke-kirurgisk behandling

OBS! Kirurgisk behandling av mandibelfrakturer kan i regel göras inom 1-2 veckor.

Indikation finns för akut omhändertagande om det föreligger risk för hotad luftväg (tex i fall med öppna och kraftigt dislocerade bilaterala frakturer som går genom parasymfysregionen) med pågående blödning, grav smärtproblematik, hudpenetrerande frakturer eller om patienten akutopereras av annan anledning.

Sluten/icke-kirurgisk behandling 

Frakturer med ringa dislokation och obetydlig malocklusion där patienten koopererar väl.

• Skonkost utan intermaxillärfixation (IMF): Skonkost och expektans med kontroller, lätt käkrörelseträning, kontroll inom 1 vecka. Fortsatta kontroller planeras beroende på status vid första kontrollen.
• IMF: Mandibeln fixeras i rätt ocklusion till fastsittande maxilla med elastisk fixation 2-6 veckor utan hänsyn till fraktursegmentens läge. Flytande kost. Kontroll minst 1 ggr/vecka till 1 vecka efter avlägsnande av IMF. Lätt käkrörelseträning och skonkost 1-2 veckor efter avlägsnande av IMF.

Öppen kirurgisk behandling med platt osteosyntes

Metoden innebär att det dislocerade fragmentet genom kirurgisk friläggning reponeras anatomiskt och därefter fixeras. Beroende på frakturens lokalisation och mönster kan antingen en intraoral eller transkutan entré nyttjas. De flesta mandibelfrakturerna kan adresseras via en/flera intraorala entréer. De vanligaste transkutana entréerna är: submental (under hakan) och submandibulär (nedom käkvinkeln) incision eller en kombination av båda. I vissa fall kan befintliga öppna sår nyttjas för exploration av fraktursystem. Coronoideusfrakturer utgör undantagsfall och är nästan aldrig operationskrävande. Vidare är isolerade coronoideusfrakturer mycket ovanliga med tanke på att utskottet är skyddat innanför okbågen. Av just denna anledning bör man alltid leta efter en eventuell okbågsfraktur vid förekomst av coronoideusfraktur.

Antibiotikaprofylax

• Bensyl-pc 3 g x 3 vid mandibelfrakturer i betandat område.
• Bensyl-pc 3 g (med tillägg av kloxacillin 2g vid transkutana entréer) 30 minuter preoperativt, upprepas var 4:e timme vid lång operationstid.
• Bensyl-pc och kloxacillin ersätts av klindamycin 600 mg, vid PC-allergi typ 1.

Konservativt behandlade öppna käkfrakturer (engagerar tandbärande segment)

• Penicillin V 1,6 g x 3 i 10 dagar alternativt
• Klindamycin 300 mg x 3 i 10 dagar vid konstaterad Pc-allergi

Komplikationer/sequale

• Förlust av fixation
• Malocklusion
• Fibrös/icke-läkning
• Infektion
• Nervskador i N. trigeminus & N. facialis
• Missprydande ärr

Fallet nedan illustrerar intraoral entré och plattfixering:

Uppföljning

Mandibelfrakturer som behandlas icke kirurgiskt kontrolleras veckovis upp till 5-6 veckor beroende på frakturens art. Postoperativ röntgen (lågdos DT) skall tas så snart som möjligt. Patienten bör följas upp efter 1-2 veckor för suturtagning och utvärdering av mjukvävnadsläkning. Ytterligare kontroller (1-2 st) kan bli nödvändiga beroende på utfall. Flytande/purékost ordineras under tiden. Gapträning med bitklämma kan ordineras vid första återbesöket med målet att uppnå maxgap på 40 mm interincisalt 4 veckor postoperativt. Slut kontroll bör ske 6 månader efter operation med röntgen för att säkerställa benig läkning av frakturen.

NATIONELLA RIKTLINJER 2022

Referenser

Ward Booth P, Eppley B, Schmelzeisen: Maxillofacial Trauma & Esthetic facial Reconstruction, Churchill Livingstone, 2^nd edition 2012

Banks & Brown. Fractures of the Facial Skeleton, Wright 2001

Ward Booth, Schendel, Hausamen. Maxillofacial Surgery, Harcourt Brace & Co Ltd 1999

T-G Henriksson, J-M Hirsch. Ansiktstraumatologi, Studentlitteratur 1999

R-J Fonseca, R-V Walker, N-J Betts, H-D Barber. Oral & maxillofacial trauma 4th edition, W.B.Saunders Company 2012

AO Fondation, CMF surgery reference, Executive Editor: Marcelo Figari, Gregorio Sánchez Aniceto General Editor: Daniel Buchbinder

Authors: Ricardo Cienfuegos, Carl-Peter Cornelius, Edward Ellis III, George Kushner