Akupunktur – stimulering för smärtlindring

BAKGRUND

Sedan urminnes tider har människan använt olika stimuleringsmetoder för att uppnå såväl välbehag som smärtlindring. En av de äldsta stimuleringsmetoderna, massage, finns beskriven redan i sumerriket i Mesopotamien, ca 4000 år f Kr. Sedan dess har en mängd olika stimuleringsmetoder utvecklats. I modern tid har den tekniska utvecklingen möjliggjort framtagande av avancerad apparatur, avsedd att förstärka olika former av stimulering.

Detta är ett av 5 faktablad om stimuleringsmetoder som föreslagits vid behandling av smärtsam käkfunktionsstörning.

Se även:

Laser – stimulering för smärtlindring

Pulserande elektromagnetiska fält (PEMF) – stimulering för smärtlindring

Icke invasiv radiofrekvensterapi (värmeterapi) – stimulering för smärtlindring

Transkutan elektrisk nervstimulering (TENS) – stimulering för smärtlindring

HISTORIK

I Kina har arkeologer funnit inskriptioner i ben och sköldpaddsskal från 2100 f Kr som visar att man redan då använde sig av akupunktur i den traditionella kinesiska medicinen (TCM). Man har även funnit akupunkturnålar i sten från denna tid. Runt 300 f Kr började kinesiska läkare att sammanställa kunskaperna i såväl örtmedicin som akupunktur. Detta resulterade i skriften ”Huangdi Nei Jing”, som anses vara grunden till den traditionella kunskapen i kinesisk medicin.
Till Europa kom akupunkturen på 1500-1600-talen. 1829 lade den svenske läkaren Gustav Landgren fram sin avhandling om akupunktur vid Uppsala Universitet. Landgren skrev i sin sammanfattning att akupunktur var effektivt vid exempelvis neuralgier, reumatiska sjukdomar, lokala spasmer, tandvärk och huvudvärk.

I TCM anser man att det i kroppen cirkulerar något man kallar för qi vilket kan översättas med ”livsenergi”. Qi anses flöda genom kroppen i ett antal meridianer. På dessa meridianer finns 361 aku-punkter där man effektivast kan påverka qi genom stimulering. Det finns även ett tusental s k extrapunkter som man kan använda sig av vid akupunkturbehandling.
Vid nålstimulering på en aku-punkt vill man uppnå de-qi vilket betyder ”ankomst av qi”. De-qi beskrivs ofta som djup tryckande ömhet, träningsvärk och värme. Enligt västerländska forskningsresultat beror de-qi-känslan på stimulering av djupa muskelafferenter. Detta innebär att man inte kan förvänta sig de-qieffekt på de aku-punkter där man inte stimulerar i en muskel.

På 1970-talet ökade intresset för akupunktur i västvärlden även om man till en början var mycket skeptisk till behandlingsformen. Med tiden har många studier påvisat de fysiologiska effekterna bakom akupunktur och fler indikationer för behandlingen har accepterats.
1984 godkände Socialstyrelsen akupunktur inom den svenska sjukvården för behandling av långvarig smärta.
Flera studier har visat att akupunktur har en positiv effekt på spänningshuvudvärk och smärtsam temporomandibulär dysfunktion (TMD) med övervägande myogena symtom. I en nyligen publicerad meta-analys (Al-Moraissi et al 2023) konkluderas dock att en majoritet av behandlingseffekten hos patienter med myogen TMD-smärta kan utgöras av placeboeffekter.

TYPER AV AKUPUNKTUR

Grovt kan akupunkturbehandling delas in i två typer beroende på övergripande mekanism:

• Analgetisk akupunktur
  – Ger en snabbt debuterande men kortvarig smärtlindring. Ofta används elektroakupunktur och stimuleringen är ofta kraftigt smärtsam.
  Denna typ av akupunktur har framför allt använts experimentellt och vid exempelvis kirurgiska ingrepp.
  Smärtlindringen är stressinducerad (ökade nivåer av stresshormoner i plasma) och bygger på sympatikusaktivering. Effekten tros bero på bland annat segmentella mekanismer i dorsalhornet och smärthämmande endogena bansystem (Conditioned Pain Modulation, CPM).
• Terapeutisk akupunktur
  – Ger en långsam debut av smärtlindring som varar längre och ökar med antalet genomförda behandlingar. Denna typ av akupunktur är inte kraftigt smärtsam, utan bygger istället på stimulering för att uppnå de-qi (se ovan).
  Till skillnad från analgetisk akupunktur vill man här uppnå antistresseffekter (minskade nivåer av stresshormoner i plasma) genom parasympatisk aktivering och dämpning av sympatikus.
  En kombination av perifera (runt nålen) segmentella, centrala mekanismer samt psykologiska faktorer samverkar och tros kunna förklara den smärtlindrande effekten av akupunktur. Utsöndring av endogena opioider medverkar till smärthämningen.

I praktiken är det en glidande övergång mellan dessa mekanismer beroende på hur akupunkturbehandlingen genomförs.

Det finns många olika former av akupunktur:

• Klassisk akupunktur (de-qi-akupunktur)
  Här stimulerar man aku-punkter i det smärtande området och även så kallade förstärkande perifera aku-punkter i exempelvis händerna. Vanligtvis är det en förenklad form av denna akupunktur som lärs ut på de korta västerländska akupunkturutbildningarna.
• Elektroakupunktur
  En elektrisk stimulator kopplas till några av akupunkturnålarna för att på så vis förstärka effekterna. I övrigt skiljer sig inte denna form av akupunktur från den klassiska. En risk vid elektroakupunktur kan vara att patienten ”överstimuleras” vilket kan göra att besvären ökar.
• Triggerpunktsakupunktur
  Triggerpunkter i muskulaturen behandlas med nålstimulering.
• Segmentell akupunktur
  Nålar sätts enbart i samma segment som smärtan finns i. Här används således inga perifera aku-punkter som vid klassisk akupunktur.
• Superficiell akupunktur
  Nålen förs endast in 1-2 mm över en öm punkt och ingen stimulering ges. Eftersom man inte kommer in i någon muskulatur fås ingen de-qi-effekt. Metoden har förslagits som en instegsbehandling till ängsliga patienter. Efter ett par gånger försöker man sedan övergå till en mer klassisk akupunktur med starkare stimulering.
• Periostakupunktur
  Detta är en mycket stark stimulering där periostet stimuleras genom att nålen förs i en upp- och nedåtgående rörelse.
• Öronakupunktur (aurikuloterapi)
  Utvecklades av den franske läkaren Paul Nogier under 50-talet. Här stimulerar man ytterörat med nålar. Ibland används s k kvarnålar, vilket är små nålar som lämnas i ytterörat under en kortare tid (dagar till veckor).
• Laserakupunktur
  Här behandlas aku-punkter med laser.

Sammanfattningsvis är det den klassiska akupunkturen inklusive elektroakupunkturen som är de akupunkturformer som har bäst vetenskapligt stöd.
I detta faktablad beskrivs den förenklade formen av klassisk de-qi-akupunktur som används vid behandling av smärtsam käkfunktionsstörning.

INDIKATIONER

Akupunktur har föreslagits som behandling av:

• TMD-smärta med övergripande myogen genes
• Spänningshuvudvärk

Vid myofasciella smärttillstånd med kort duration uppnås bäst behandlingseffekt. Akupunktur har bättre effekt på lokal smärta jämfört med generella smärttillstånd, exempelvis fibromyalgi.

KONTRAINDIKATIONER

Absoluta:

• Elektroakupunktur till patient med pacemaker (pacemakerns funktion kan störas)
• Hemofili (blödningsrisk)
• Försämrat lymfdränage
• Man ska inte sticka i områden med ”överretningssymtom”, t ex allodyni och dysestesi

Relativa

• Hjärtklaffopererade (infektionsrisk & antikoagulantia)
• Kronisk svår njursjukdom (infektionsrisk)
• Antikoagulantiabehandling (blödningsrisk)
• Hepatit & AIDS (dessa patienter kan vara infektionskänsliga)
• Utbredd hudinfektion (infektionsrisk)
• Psykiskt gravt avvikande (symtom kan förvärras)
• Graviditet i första trimestern (missfall har rapporterats)
• Metallallergi

BEHANDLING

Förberedelse

• Undersök det smärtande området noggrant och registrera rörelsesmärta, palpationsömhet och övriga kliniska variabler.
• Informera patienten noggrant om behandlingen, förväntad effekt och möjliga biverkningar.
• Patienten får ligga, alternativt halvsitta, i ett bekvämt läge.
• Områdena där nålar ska sättas torkas med en injektionstork (undantaget hårbotten) som är indränkt i 70-procentig alkohol. Spriten får lufttorka.

Akupunkturnålar

• De allra flesta av dagens akupunkturnålar är engångsnålar i rostfritt stål med en diameter på mellan 0,2 – 0,4 mm.
• De tunnaste nålarna rekommenderas ofta till barn och för användning i känsliga områden, såsom ansiktet.
• Längden på nålarna varierar mellan ca 15 – 75 mm och beror på vilket område som behandlas och vilket vävnadsdjup som eftersträvas.

Utförande

1. Nålen placeras i den aku-punkt som sammanfaller med muskelns ömmaste punkt. Det har visat sig att det inte spelar så stor roll om den exakta aku-punkten används eller om nålen placeras en bit ifrån.
2. Insticksvinkel och djup varierar med olika aku-punkter. Det är viktigt att nålen kommer in i den djupa muskulaturen för att muskelafferenterna ska stimuleras och de-qi-känslan ska uppstå. Om de-qi-känslan uteblir minskar chansen för ett lyckat behandlingsresultat.
3. Vid första besöket sätts ca 4 nålar. Beroende på hur patienten svarar på behandlingen ökas därefter antalet nålar individuellt vid kommande besök. I genomsnitt brukar man slutligen använda ca 10 – 12 nålar.
4. Stimulering. När nålen satts på plats (och patienten upplever de-qi) kan stimuleringen ske på flera olika sätt. Antingen förs nålen in och ut alternativt så vrids nålen med- och moturs. Det vanligaste tillvägagångsättet är att vrida nålen 90-180 grader fram och tillbaka. Det är viktigt att inte snurra runt nålarna mer än 180 grader eftersom risken då finns att vävnaden snurras upp kring nålen vilket är smärtsamt och gör att nålen kan vara svår att ta ut. Observera att stimuleringen inte ska vara kraftigt smärtsam för patienten.
5. Efter den första stimuleringen får patienten sitta och vänta i 10 minuter innan man upprepar stimuleringen. Stimulering görs 3 ggr under ett besök vilket innebär att en behandling tar drygt 30 minuter innan nålarna avlägsnas. Vid behandlingen får patienten lyssna på rogivande musik.
6. När nålarna tas ut är det bra att hålla emot huden med en kompress eftersom detta minskar risken för blödning. Ibland uppstår en liten muskelspasm kring nålen och denna kan då vara svår att ta ut. Om detta sker kan man knäppa till nålen med fingret och avvakta 30-60 sekunder innan man försöker igen. Om nålen mot förmodan ändå inte går att få ut kan en liten mängd lokalanestetika lösa muskelspasmen.
7. Akupunkturbehandlingen ges vanligtvis 1 – 2 ggr/vecka i en serie på ca 10 behandlingar. Om patienten inte upplever en positiv effekt efter ca 4 – 5 besök avbryts behandlingen. När patienten upplever en positiv effekt kan man börja glesa ut besöken efter ca 6 – 8 gånger. Initialt 2 – 3 veckor mellan besöken och därefter 1 månad. Patienten utvärderas på sedvanligt sätt efter ca 2 – 3 månader.

KOMPLIKATIONER

• Akupunktur är en symtomatisk behandling som potentiellt skulle kunna dölja en mer allvarlig sjukdom och på så vis även fördröja adekvat terapi. Det finns exempelvis beskrivna fall där akupunktur fördröjt adekvat behandling av hjärntumör. Det är därför givetvis mycket viktigt att behandling inte påbörjas om det finns osäkerhet kring patientens diagnos.
• Dåsighet efter behandling är relativt vanligt och patienten ska därför rekommenderas att inte köra bil i anslutning till behandlingen.
• Vid enstaka tillfällen kan ett litet blåmärke uppstå på grund av att en liten blödning uppstått i anslutning till nålsticket.
• Enstaka patienter kan uppleva yrsel, illamående, och svettningar efter behandling.
• Bradykardi, kräkning, blodtrycksfall och svimning har beskrivits i anslutning till akupunkturbehandling, men är relativt sällsynt.
• I litteraturen finns en mängd olika infektioner beskrivna efter akupunkturbehandling. Denna typ av infektioner är ytterst ovanliga under förutsättning att god hygien tillämpas.
• Lokala skador på nerver och blodkärl samt punktion av olika organ (exempelvis ryggmärgsskador) har också rapporterats. Det är självklart mycket viktigt att vara anatomiskt skolad om man ska kunna erbjuda behandling med akupunktur.

Sammanfattningsvis är komplikationsrisken låg, under förutsättning att behandlingen utförs av en akupunkturutbildad medicinskt skolad terapeut.

NATIONELLA RIKTLINJER FÖR TANDVÅRD 2022:

• Vid käkfunktionsstörning utan närmare specifikation, käkmuskelsmärta, och huvudvärk associerad med käkfunktionsstörning ger de nationella riktlinjerna akupunktur prioritet 6.
  Akupunktur bedöms ha en måttlig effekt på dessa tillstånd och därmed möjlighet att påverka den orala hälsan positivt. Effekten av behandlingen har bedömts från ett vetenskapligt underlag.
  Socialstyrelsen har bedömt att åtgärden har en måttlig till hög kostnad per vunnen effekt.
• Vid störd ansikts-käkmotorik på grund av pares, idiopatisk ansiktssmärta och atypisk odontalgi ger de nationella riktlinjerna akupunktur prioritet 8.
  Akupunktur bedöms ha en låg effekt och en begränsad möjlighet att positivt påverka den orala hälsan vid dessa tillstånd. Effekten har bedömts av socialstyrelsens expertgrupp eftersom det vetenskapliga underlaget är bristfälligt.
  Socialstyrelsen har även bedömt att akupunktur vid dessa tillstånd, har en hög kostnad per vunnen behandlingseffekt.

SAMMANFATTNING

Akupunktur kan rekommenderas som ett komplement till övrig bettfysiologisk behandling vid huvudvärk tillskriven TMD samt vid TMD-smärta med huvudsakligen myogen orsak.

NATIONELLA RIKTLINJER 2022

Referenser

Al-Moraissi EA, Goddard G, Christidis N.  Are acupuncture and dry needling effective in the management of masticatory muscle pain: A network meta-analysis of randomised clinical trials. J Oral Rehabil. 2023;50:87-97.

Cho SH, Whang WW. Acupuncture for temporomandibular disorders: a systematic review. J Orofac Pain. 2010; 24: 152-62.

Grundläggande akupunktur av Christer Carlsson Studentlitteratur AB, Svenska, 2010-01-12

Johansson A, Wenneberg B, Wagersten C, Haraldson T.
Acupuncture in treatment of facial muscular pain. Acta Odontol Scand. 1991 Jun;49(3):153-8.

La Touche R, Goddard G, De-la-Hoz JL, Wang K, Paris-Alemany A, Angulo-Díaz-Parreño S, Mesa J, Hernández M. Acupuncture in the treatment of pain in temporomandibular disorders: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Clin J Pain. 2010; 26: 541-50.

List T, Helkimo M, Andersson S, Carlsson GE. Acupuncture and occlusal splint therapy in the treatment of craniomandibular disorders. Part I. A comparative study. Swed Dent J. 1992; 16: 125-41.

List T, Helkimo M. Acupuncture and occlusal splint therapy in the treatment of craniomandibular disorders. II. A 1-year follow-up study. Acta Odontol Scand. 1992; 50: 375-85.

Melchart D, Weidenhammer W, Streng A, Hoppe A, Pfaffenrath V, Linde K.

Acupuncture for chronic headaches – an epidemiological study. Headache. 2006; 46: 632-41.

Melchart D, Streng A, Hoppe A, Brinkhaus B, Witt C, Wagenpfeil S, Pfaffenrath V, Hammes M, Hummelsberger J, Irnich D, Weidenhammer W, Willich SN, Linde K. Acupuncture in patients with tension-type headache: randomised controlled trial. BMJ. 2005; 331: 376-82.

Nationella riktlinjer för tandvård – Rekommendationer med tillhörande kunskapsunderlag (Bilaga). Socialstyrelsen 2021.

Şen S, Orhan G, Sertel S, Schmitter M, Schindler HJ, Lux CJ, Giannakopoulos NN. Comparison of acupuncture on specific and non-specific points for the treatment of painful temporomandibular disorders: A randomised controlled trial. J Oral Rehabil. 2020 Feb 20.

Smith P, Mosscrop D, Davies S, Sloan P, Al-Ani Z. The efficacy of acupuncture in the treatment of temporomandibular joint myofascial pain: a randomised controlled trial. J Dent. 2007; 35: 259-67.

Smärta och smärtbehandling av Mads Werner, Ido Leden. Liber, Svenska, 2010.

Vickers AJ, Cronin AM, Maschino AC, Lewith G, MacPherson H, Foster NE, Sherman KJ, Witt CM, Linde K; Acupuncture Trialists’ Collaboration. Acupuncture for chronic pain: individual patient data meta-analysis. Arch Intern Med. 2012 Oct 22;172(19):1444-53. Review.

Wang K, Svensson P, Arendt-Nielsen L. Effect of acupuncture-like electrical stimulation on chronic tension-type headache: a randomized, double-blinded, placebo-controlled trial. Clin J Pain. 2007; 23: 316-22.

Wu JY, Zhang C, Xu YP, Yu YY, Peng L, Leng WD, Niu YM, Deng MH.
Acupuncture therapy in the management of the clinical outcomes for temporomandibular disorders: A PRISMA-compliant meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2017 Mar;96(9):e6064

Yin C, Buchheit TE, Park JJ. Acupuncture for chronic pain: an update and critical overview. Curr Opin Anaesthesiol. 2017; 30: 583-592