Transkutan elektrisk nervstimulering (TENS) – stimulering för smärtlindring

BAKGRUND

Människan har länge använt olika stimuleringsmetoder för att uppnå såväl välbehag som smärtlindring. En av de äldsta stimuleringsmetoderna, massage, finns beskriven redan i sumerriket i Mesopotamien, cirka 4000 år f Kr.
Sedan dess har en mängd olika stimuleringsmetoder utvecklats. I modern tid har den tekniska utvecklingen möjliggjort framtagande av avancerad apparatur, avsedd att förstärka olika former av stimulering.

Detta är ett av 5 faktablad om stimuleringsmetoder som föreslagits vid behandling av smärtsam käkfunktionsstörning.

Se även:

• Icke invasiv radiofrekvensterapi (värmeterapi) – stimulering för smärtlindring
• Laser – stimulering för smärtlindring
• Pulserande elektromagnetiska fält (PEMF) – stimulering för smärtlindring
• Akupunktur – stimulering för smärtlindring

TRANSKUTAN ELEKTRISK NERVSTIMULERING (TENS)

HISTORIK

Redan år 46 e Kr beskrev den romerske läkaren Scibonius Largus hur man behandlade bl a huvudvärk och gikt med elektrisk stimulering. På denna tid användes elektriska rockor för att behandla patienterna. Med elektricitetens intåg under 1800-talet blev elektromedicin mycket populärt och man försökte behandla en rad olika tillstånd med elektrisk stimulering, mer eller mindre framgångsrikt.

1965 lade amerikanerna Melzack & Wall fram sin gate control theory (grindteorin). Denna teori bygger på att aktivering av grova inåtgående nervfibrer (Aß-fibrer som förmedlar tryck och beröring) hämmar överföringen av smärtimpulser (som förmedlas av bland annat C-fibrer) i ryggmärgens dorsalhorn. Färre smärtimpulser leds då vidare upp till hjärnan och patienten upplever på så sätt en smärtreduktion.
Redan två år efter lanseringen av grindteorin kom den första vetenskapliga publikationen som visade att elektrisk stimulering av huden gav en smärtlindring i det stimulerade området.
Sedan dess har en mängd studier publicerats på området.

VERKNINGSMEKANISM

TENS kan delas in i högfrekvent och lågfrekvent stimulering. Högfrekvent TENS (50-120 Hz) fungerar genom stimulering av de inåtgående nervfibrerna (grindteorin) och ger framför allt en momentan smärtlindring. Lågfrekvent TENS (2 Hz) sägs ge mer långvarig smärtlindring genom frisättning av kroppens egna endorfiner.

INDIKATIONER

TENS har föreslagits som behandling av:

• Akut och långvarig käkfunktionell smärta
• Muskel- och ledrelaterad käkfunktionell smärta
• Högfrekvent TENS rekommenderas vid smärta från ett begränsat område.
• Om smärtan har större utbredning alternativt om det rör sig om en djup muskelsmärta rekommenderas lågfrekvent TENS.

KONTRAINDIKATIONER

• Pacemaker (pacemakerns funktion kan störas)
• Nära central venös kateter (endokardiell retning med arytmi kan uppstå)
• Över buken vid graviditet (förlossningsarbetet kan starta)

Stimulering av fram- och lateralsidan av halsen bör undvikas. Detta kan resultera i bradykardi och kraftigt blodtrycksfall.

BEHANDLING

Förberedelse

• Undersök det smärtande området noggrant och registrera rörelsesmärta, palpationsömhet och övriga kliniska variabler.
• Informera patienten om att el-stimulering till en början kan kännas obehaglig.
• Stimulera inte i områden med känselbortfall eller med kraftig allodyni.

Placering av elektroderna

• Applicera elektroderna över det smärtande området. Den negativa elektroden placeras om möjligt över den mest smärtsamma punkten.
• Avståndet mellan elektroderna ska vara minst 3 cm.

Stimulering

• Högfrekvent stimulering: Strömstyrkan justeras så att starka men behagliga pirrningar, så kallade parestesier, uppstår i det smärtande området.
• Omplacera elektroderna om patienten inte upplever parestesier.
• Utvärdera efter 15 minuters stimulering.
• Gör nytt försök i angränsande område vid otillräcklig effekt.
• Byt eventuellt till Lågfrekvent stimulering (denna stimulering ska ge muskelryckningar).
• De första behandlingarna (2-3 besök) ges vanligtvis på kliniken. När TENS-behandlingen prövats ut och patienten själv behärskar apparat och elektrodplacering får patienten låna hem en TENS-apparat.
• Patienten får stimulera minst 30 min, 2 ggr/dag till nästa återbesök. Vid högfrekvent stimulering finns ingen övre gräns gällande behandlingstid och antal behandlingstillfällen per dag. Lågfrekvent stimulering kan ge träningsvärk vilket innebär att man brukar rekommendera 20-45 minuter max 3 ggr/dag.
• Patienten får med sig skriftlig information och får skriva smärtdagbok.
• Återbesök efter 1, 2 och 4 veckor samt efter 3 månader.

VETENSKAPLIG EVIDENS

Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) sammanfattar i rapporten ”Metoder för behandling av långvarig smärta” 2006 (inklusive uppdatering av rapporten 2010) att:

• TENS är effektivt vid behandling av knäledssmärta jämfört med placebo.
• Den smärtlindrande effekten av både högfrekvent och lågfrekvent TENS för långvarig ryggsmärta är på kort sikt större än den av kontrollbehandling med sham-TENS (d v s ingen stimulering).

I en systematisk review från 2015 drar man slutsatsen att TENS är bättre än placebo när det gäller att reducera akut smärta hos vuxna. Brister i studiernas upplägg gör det svårt att dra några definitiva slutsatser. En annan systematisk review och meta-analys från 2017 indikerar att elektrostimulering ger smärtlindring hos patienter med fibromyalgi, men evidensen bedöms vara av låg kvalitet. I SBU rapporten ”Behandling av långvariga smärttillstånd med fokus på kvinnor” från 2019 sammanfattar man att det saknas kunskap om TENS är effektivt att använda hos patienter med fibromyalgi och långvarig ryggsmärta. I en sammanställning av meta-analyser från 2021 konkluderas att det finns vetenskapligt stöd för att rekommendera användandet av TENS vid akut och långvarig smärta. Det finns studier som visar att TENS kan ha en positiv effekt vid smärtsam käkfunktionsstörning. Det vetenskapliga underlaget är dock fortfarande otillräckligt. Välkontrollerade randomiserade studier behövs för att avgöra huruvida TENS är en effektiv behandling av TMD smärta.

Nationella riktlinjer för tandvård 2022

• Vid rörelseinskränkningar ger de nationella riktlinjerna TENS rekommendation 8.
• Vid käkfunktionsstörning utan närmare specifikation, symtomatisk diskförskjutning utan återgång och käkledsartrit som är associerad med en inflammatorisk sjukdom ger de nationella riktlinjerna TENS rekommendation 9.
• Vid bruxism och annan orofacial parafunktion ger de nationella riktlinjerna TENS rekommendation 10.
• TENS bedöms ha en sämre behandlingseffekt och kostnadseffektivitet jämfört med alternativa behandlingar, exempelvis stabiliseringsskena.
• Effekten av TENS har bedömts av Socialstyrelsens expertgrupp eftersom det vetenskapliga underlaget är bristfälligt.
• Enligt de nationella riktlinjerna bör tandvården undvika att erbjuda TENS till patienter med ovan nämnda tillstånd.

SAMMANFATTNING

TENS kan inte rekommenderas generellt eller som ett förstahandsalternativ vid smärtsam käkfunktionsstörning.Med tanke på det vetenskapliga underlag som finns för TENS vid andra smärttillstånd kan det  i specifika patientfall, exempelvis där övriga behandlingar inte gett tillräcklig effekt på TMD-smärtan, vara väl värt att pröva TENS.

NATIONELLA RIKTLINJER 2022

Referenser

Awan KH, Patil S. The Role of Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation in the Management of Temporomandibular Joint Disorder. J. Contemp Dent Pract. 2015; 16: 984-6.

Behandling av långvariga smärttillstånd med fokus på kvinnor – En kartläggning av systematiska översikter. SBU bereder. Rapport 301/2019.

Ferreira AP, Costa DR, Oliveira AI, Carvalho EA, Conti PC, Costa YM, Bonjardim LR. Short-term transcutaneous electrical nerve stimulation reduces pain and improves the masticatory muscle activity in temporomandibular disorder patients: a randomized controlled trial. J Appl Oral Sci. 2017; 25: 112-120.

Johnson MI, Paley CA, Howe TE, Sluka KA. Transcutaneous electrical nerve stimulation for acute pain. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jun 15;(6)

Laskin DM, Greene C S,Hylander. WL. TMDs – An Evidence-based approach to diagnosis and treatment. Quintessence Publishing Co, Inc 2006.

Linde C, Isacsson G, Jonsson BG. Outcome of 6-week treatment with transcutaneous electric nerve stimulation compared with splint on symptomatic temporomandibular joint disk displacement without reduction. Acta Odontol Scand 1995; 53: 92-8.

List T, Tegelberg Å Lundeberg T, Ohrbach R. Smärtlindring i ansikte och huvud ur ett bettfysiologiskt perspektiv. Gothia 1999.

Metoder för behandling av långvarig smärta. SBU april 2006.

Møystad A, Krogstad BS, Larheim TA. Transcutaneous nerve stimulation in a group of patients with rheumatic disease involving the temporomandibular joint. J Prosthet Dent 1990; 64: 596-600.

Nationella riktlinjer för vuxentandvård 2021 – stöd för styrning och ledning. Socialstyrelsen 2021.

Paley C A, Wittkopf P G, Jones G and Johnson M I. Does TENS Reduce the Intensity of Acute and Chronic Pain? A Comprehensive Appraisal of the Characteristics and Outcomes of 169 Reviews and 49 Meta-Analyses. Medicina (Kaunas). 2021 Oct 4;57(10):1060.

Rehabilitering vid långvarig smärta. Partiell uppdatering och fördjupning av SBU-rapport nr 177/1+2. SBU maj 2010.

Salazar AP, Stein C, Marchese RR, Plentz RD, Pagnussat AS. Electric Stimulation for Pain Relief in Patients with Fibromyalgia: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Pain Physician 2017; 20: 15-25.

Shanavas M, Chatra L, Shenai P, Rao PK, Jagathish V, Kumar SP, Naduvakkattu B. Transcutaneous electrical nerve stimulation therapy: An adjuvant pain controlling modality in TMD patients – A clinical study. Dent Res J. 2014; 11: 676-9.

Werner M & Strang P. Smärta och smärtbehandling. Liber 2003.

Wessberg GA, Carroll WL, Dinham R, Wolford LM. Transcutaneous electrical stimulation as an adjunct in the management of myofascial pain-dysfunction syndrome. J Prosthet Dent. 1981; 45: 307-14.